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レセプト点検支援システム

受注生産型製造業に特化した販売・生産管理システム。

レセプト点検における課題を解決!
独自ルールへの柔軟な対応により、
効果的かつ効率的なレセプト点検を実現します。

医療費適正化に効果の高い保険者レセプト点検業務を、保険者支援の一環として、近年、国保連合会様が実施される傾向にあります。
レセプト点検支援システムでは、保険者レセプト点検業務における国保連合会様の課題を解決し、効果的かつ効率的なレセプト点検に貢献いたします。

二次点検における課題とシステム効果

1.レセプト点検の課題

レセプト点検にシステムをご利用されているケース、もしくはこれからご検討されるケースと国保連合会様の状況は異なりますが、保険者レセプト点検事業の実施にあたっては、以下の課題を想定しております。

  • 全てのレセプトを点検対象にしたいが、目視点検では全件点検が難しい
  • 点検員の点検内容に格差がある
  • システム点検を開始したが、エラーレセプト抽出の精度が低い
  • 個別の点検内容に沿ったシステム点検が標準では実現できていない
  • 点検結果を国保総合システムへよりスムーズに反映したい
  • 限られた時間の中でより効率的に点検したい

2.レセプト点検支援システムにおいて期待できる効果

レセプト点検支援システム

システムチェックにおける全件点検

システムチェックを行うことで全件点検を行うことが可能となります。
また、疑義候補レセプトをシステムチェックで抽出するため、見落としや見間違い等なく、全てのレセプト点検することが可能です。

貴会独自の点検内容に沿ったシステムチェック

貴会独自の点検内容に沿ったシステムチェックを実現することで、再審査申出に繋がるエラーレセプトをシステムで抽出することができます。
これにより、レセプト点検を実施する人に依存することなく、精度の高いシステムチェックが実現可能になります。
なお、点検ルールは、現在、貴会で行っている点検内容を全て集約し、システムへ登録いたします。

保険者レセプト管理システムでの点検業務効率化

点検対象のレセプトの事前精査を行い、再審査申出が必要なレセプトのみをレセ管へ連携することで、レセ管での点検業務の効率化を図ります。

点検対象とするべきレセプトから点検

システムチェックにより疑義と思われるレセプトを抽出し、抽出されたレセプトから優先して点検することが可能となります。

保険者レセプト点検支援システムの特長

1.点検マスタによる点検機能

点検マスタは「標準マスタ」と「独自マスタ」の2つのマスタで構成されています。
点検マスタの設定は貴会でも実施可能ですが、導入時等、大量のマスタ設定が必要と想定される場合には弊社SEで対応いたします。

貴会独自ルールの反映

貴会内規等による独自ルールへの対応も容易です。点検マスタには、医薬品と傷病名の組み合わせや日容量の変更等も簡単に追加できます。
貴会独自ルールを踏まえた点検マスタを作ることで、「貴会のためのシステムチェック」が実施できます。

2.独自点検機能

点検マスタにない複雑な点検についても、「傷病名」「医薬品名」「診療行為名」を抽出条件として、貴会独自観点での点検を柔軟に実施いたします。

他連合会での点検観点の活用

既に他連合会で使用している点検観点については、貴会でも導入時よりご使用可能です。また、貴会での点検観点は、他連合会でも使用可能とさせていただきます。

3.独自ルールへの柔軟な対応

初期導入時から毎月の運用の中で、点検内容の追加・変更・削除等を行いながら、貴会独自ルールを点検マスタおよび独自点検機能へ反映いたします。また、初期導入の前に事前調査を行うことで、初期設定の段階からできる限り貴会独自ルールを反映したシステム提供が可能です。
本システム導入後も、毎月定期的な点検内容の確認及びメンテナンスを行うことで、独自の点検内容に沿った、点検効果が上がるシステムに育ちます。

4.点検結果確認画面ツール

システムチェックの結果をレセ管へ全て連携すると再審査申出しないレセプト情報も連携してしまい、点検業務の効率化が十分でないと考えております。
そのため、点検結果確認画面ツールを使用し、確実に再審査申出となるレセプトのみに絞り込み、レセ管へ連携することで、レセ管側での点検にかける時間を軽減することができます。

5.色付箋連携 弊社独自機能

疑義レセプトの連携には、レセ管の色付箋に連携致します。
色付箋へ連携することで、疑義レセプトの抽出、エラー内容の確認が可能であり、レセ管側での運用を効率的に行うことができます。

≪色付箋へ連携するメリット≫

①疑義レセプトの抽出が容易に可能。
②色付箋の内容を見るだけでシステムチェック結果を確認することが可能。
(レセ管画面上でエラー内容を確認することが可能なため、リストが不要)

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