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レセプト点検支援システム

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レセプト点検業務をトータル的にご支援!

弊社では、継続してご活用いただけるサービスとするため、月に1度点検内容ヒアリングを行い、点検観点の陳腐化を防ぎます。貴会要望を弊社SEがシステム設定することや、他連合会で実施中の点検内容を紹介することで、点検内容の追加や変更にかかる職員様の負担を抑制し、効果的な点検を支援します。
また、平成30年度の国保広域化や医療費適正化の流れを受け、昨今は保険者様から第三者行為求償や多剤・重複服薬対象者の抽出に対する要望や、都道府県目線での点検が求められていると認識しております。 弊社レセプト点検支援システムでは保険者業務をトータル支援いたします。

導入以前の課題 弊社システム導入後
職員様の目検のみで点検業務を実施しており、査定点数がなかなか伸びない。 システムチェックにより点検業務をサポート。システム化により点検の質も平準化されやすい。
システムを利用しているが、システムメンテナンスが煩雑なため、専属の職員を配置しなければならない。担当者が固定化されやすい。 メンテナンスは弊社SEが実施するため、システムに関する知識は不要!毎月ヒアリングを行うため点検の精度が下がりにくい
新しい点検内容・観点を職員だけで検討し、日々追加することが困難である。 他連合会の点検を紹介することで、貴会で検討した観点以外に新しい観点を増やすことが可能!
国の動向により日々、保険者支援業務が多様化している。 システムにより第三者行為求償や多剤・重複服薬対象者の抽出といった保険者支援業務も支援。

レセプト点検支援システム概要

レセプト点検支援システムは、現在、各都道府県国民健康保険団体連合会(以下、「国保連合会」)様向けに全国展開しております。
本システムでは、国保連合会様が保険者様から委託を受けている二次点検業務 (オプションとして一次審査業務も提供)の支援をいたします。

サービスの特徴

SEによる丁寧なサポート

  • 点検観点の追加・変更・削除は貴会からご依頼を受け、弊社SEが対応いたします。
  • 職員様はシステムメンテナンスに悩まされずに、点検業務に集中いただけます。
  • システムへの設定作業を貴会が行う必要はないため、職員様の負担が軽減されます。

毎月の運用を通して、弊社SEが点検マスタの追加・変更・削除を行うことで、
精度の高い点検を提供いたします!

点検ノウハウの共有

  • レセプト点検支援システムでは豊富な点検観点をご用意しております。
  • 点検観点は他連合会と共有いたします。
  • 月々のメンテナンスにおいて、他連合会で新しく追加された点検観点をご紹介いたします。
  • ご希望に応じ、他連合会で実績のある点検観点をご利用いただけます。

他連合会で使用している点検観点を共有することにより、
貴会の組織全体の点検の底上げが可能と考えております!

機能概要

点検効率化のための機能

点検結果確認画面ツール

  • 全レセプトのシステムチェックを実施し、疑義候補レセプトと原審通りレセプトを選別します。
  • 疑義候補レセプトだけを容易に絞り込むため、業務時間の短縮及び業務負担の軽減が図れます。

外部点検結果データ連携

  • レセプト点検システム(国保総合システム)へ申出情報を仮登録の状態で連携いたします。
  • 再審査申出登録にかかるレセプト点検システムのオペレーション作業が軽減され、効率化につながります。

色付せん連携

  • 国保レセプト、後期レセプトともにシステム連携されます。
  • 疑義レセプトの内容は、レセプト点検システムの色付せんに連携いたします。
  • 色付せんにシステムチェック結果が反映されているため、レセプト点検システムの画面上だけでエラー内容を確認いただけます。

保険者支援機能

  • 医科・DPC・調剤・歯科のレセプト点検以外の保険者支援にもご利用いただけます。
No 抽出対象 概要
保険者サービス関連
1 重複処方者抽出 健康被害や不正利用につながる恐れのある多剤・重複服薬対象者の抽出を行う。
2 高額薬剤処方者抽出 医薬品毎に診療年月、証番号、薬価の合計の抽出を行う。
3 第三者求償対象者抽出 第三者行為求償の疑いのある者の抽出を行う。

※レセプトにある項目であれば、ご要望に応じ、その他の項目も抽出をいたします。ご相談ください。

帳票作成機能

  • レセプト点検支援システムの利用効果を更に高めるために、システムチェックの統計や貴会の再審査申出登録内容・審査結果情報に関する統計分析が可能です。
【出力観点①】レセプト点検支援システムの点検内容の精査
レセプト点検支援システムの統計を作成することで、申出や査定に結びつきにくい点検内容を見つけられます。
【出力観点②】点検内容の充実化
再審査申出と審査結果の統計を作成することで、二次点検、一次審査時の点検内容で手薄な観点を見つけることができます。
【出力観点③】医療機関の傾向把握
医療機関別査定統計を作成し、医療機関別の査定件数等を集計することにより、医療機関の傾向を貴会で把握できます。
【出力観点④】保険者の申出傾向の把握
保険者ごとの申出件数や査定件数、査定点数を作成し、各保険者での申出傾向を見ることができます。また、貴会から保険者向けの報告資料としても利用頂けます。

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